2024年8月1日，国务院办公厅印发的《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（简称《指导意见》）公布，国务院新闻办公室举行国务院政策例行吹风会介绍相关情况。
连续参保的激励约束机制是指通过各种措施和政策来鼓励人们持续参加基本医疗保险，并减少参保中断的情况，是提升医保基金可持续性的重要鼓励手段。
1月9日，全国医疗保障工作会议明确，巩固拓展全民参保成果是2024年医保工作重要内容之一，其中包括“研究健全参保长效激励约束机制，用制度保证连续缴费的群众受益，保障全民参保”。
为巩固拓展全民参保成果，近年来，全国多地对城乡居民基本医疗保险连续参保缴费激励约束机制进行了探索，大致分为提高住院报销比例和提升门（急）诊最高支付限额两种主要激励手段。此次《指导意见》公布，首次在全国层面明确了基本医保参保长效机制。
“两个放宽”
6月7日的国常会提出了“两个放宽”，指进一步放开放宽参保户籍的限制、放宽职工医疗个人账户共济范围，这在《指导意见》中也得到体现。
“近年来，国家医保局积极推动，绝大部分城市已经取消了参保的户籍限制，群众持居住证或者满足一定年限以后就可以在常住地参保，这已普遍实现。目前，只有极少数的超大城市还没有放开户籍限制。” 国家医疗保障局副局长黄华波在吹风会上说。
他介绍，《指导意见》全面落实党的二十届三中全会提出的健全灵活就业人员、农民工、新就业形态人员的社保制度，全面取消在就业地参保的户籍限制这一要求，针对户籍地限制参保问题专门作出安排，也是积极回应群众关切，尤其是聚焦中小学生儿童和灵活就业人员，提出取消户籍限制，进一步助力新型城镇化取得新的成效。
黄华波介绍，职工医保个人账户共济就是指个人账户里的钱（不包括统筹基金部分）可以供家人用，可以概括为“家庭共济能参保，帮助老人帮助小”。《指导意见》不仅延续了职工医保个人账户共济，还进一步优化了共济政策，放宽了共济范围。
一方面共济的范围扩大到了近亲属。文件规定，职工医保个人账户可以用于本人近亲属缴纳居民医保参保费用。其中，近亲属是指《民法典》中规定的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。如果这些近亲属是参保人，在报销医疗费用时，可使用共济人的个人账户进行结算。另一方面，共济地域进一步扩大，国家医保局划两步走，第一步是今年年底之前力争共济范围扩大到省内的跨统筹地区使用，第二步就是明年加快推进跨省共济。
连续参保激励和基金零报销激励
为鼓励居民医保参保人员连续参保缴费，确保基金平稳运行，《指导意见》提出对连续参保缴费人员和基金零报销人员分别设置连续参保激励和基金零报销激励，相应提高城乡居民大病保险最高支付限额，同时对断缴人员再参保设置待遇等待期。
国家医疗保障局待遇保障司司长樊卫东介绍，关于连续参保激励，是指自2025年起，连续参加居民医保满4年，之后每连续参保1年，可享受连续参保激励，每年可提高大病保险最高支付限额不低于1000元，具体标准由各省制定。如果中断参保，前期连续参保积累的年限自动清零，再参加居民医保时，年限需要重新计算。前期积累的奖励额度继续保留。
关于基金零报销激励，是指自2025年起，参加居民医保的群众，如果当年没有使用过包括门诊、住院在内的所有医疗费用的医保基金报销，那么可以在下一年度适当提高城乡居民大病保险的最高支付限额，同样也是每年提高不低于1000元，具体标准由各省制定。如果当年发生了大病保险报销并使用了奖励额度，那么前期积累的奖励额度就会被清零，下一年度重新开始计算零报销奖励额度。
“需要说明的是，连续参保激励和基金零报销激励累计提高额度最高可以达到所在统筹地区大病保险最高支付限额的20%，也就是说，如果一个地区的城乡居民大病保险最高支付限额是40万元，那么激励机制‘奖励’后可以提高8万元，即大病保险最高支付限额累计是48万元。” 樊卫东说，按照我们的激励措施，只要连续参保、基金零报销，这个额度会一直增加下去，每年都可以享受增加后大病保险额度，直到增加至大病保险最高支付限额的20%为止，等于每年多了一份额外的保障额度。
对于一些人平时不生病，不想缴医保，但是一旦生病又想参加医保的情况，樊卫东说，“我们不鼓励选择性参保，因为这样的操作对那些连续参保缴费的人群来说是不公平的，不能很好地保障这部分人群的权益。”
在约束措施方面，《指导意见》设置了“两个等待期”，即固定等待期和变动等待期。《指导意见》明确，自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员，设置参保后固定等待期3个月，其中未连续参保的，每多断保1年，在3个月的固定等待期基础上再增加1个月的变动等待期。
同时，考虑到参保人的实际情况，《指导意见》还提出，允许参保人通过缴费修复变动等待期，缴费参照当年参保地的个人缴费标准，每多缴纳1年的费用可以减少1个月的变动等待期。需要注意的是，连续断缴4年及以上的，修复以后的变动等待期不少于3个月，加上原有3个月的固定等待期，则仍需至少等待6个月。待遇等待期间不能享受医保报销。
完善筹资政策
我国居民医保筹资机制从2003年开始试点就形成了个人按人头定额缴费和政府依据户籍进行补贴的路径，《指导意见》也延续了这一筹资机制。《指导意见》提出，推进居民医保缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩，保持财政补助和个人缴费合理的比例结构。
对于个人定额缴费模式加大低收入群体负担的问题，《指导意见》指出，对特困人员、最低生活保障对象、符合条件的防止返贫监测对象等困难群众参保按有关规定给予分类资助。
樊卫东介绍，国家高度重视困难群众参保工作，多措并举确保困难群体“看病有制度保障”。在强化政策和资金支持方面，各级财政持续加大对居民医保参保财政补助力度，医疗救助根据困难程度对困难群众参保个人缴费部分给予分类资助，其中全额资助特困人员，定额资助低保对象以及符合条件的防止返贫监测对象。以低保对象为例，2023年个人缴费380元，医疗救助平均资助超过200元，个人缴费不到180元。
财政部社会保障司负责人郭阳介绍，自从城乡居民医保制度建立以来，财政补助一直占城乡居民医保基金收入的60%以上，是城乡居民医保筹资的主要来源；财政补助标准也在持续提高，从2003年制度建立之初的20元，已经提高到2023年的640元，增长了30多倍。据统计，2019-2023年，各级财政累计拨付城乡居民医保补助资金约3万亿元，其中中央财政下达了1.8万亿元。2024年，城乡居民医保财政补助标准再增加30元，达到每人每年670元，财政投入的总规模也相应增加。
郭阳介绍，各级财政每年还安排城乡医疗救助补助资金，资助困难群众参加城乡居民医保，并对他们在经过医保报销之后的个人自付费用给予进一步的救助。2019-2023年，中央财政一共下达城乡医疗救助补助资金1507亿元。
“2023年，城乡医疗救助资金一共资助了8000多万困难群众参加基本医保，农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上。跨省异地就医直接结算的覆盖范围也在不断扩大，2023年一共惠及了1.3亿人次，减少个人垫付资金1500多亿元。” 郭阳说。
