雨季就要过去，拉萨的天空湛蓝透亮。往年雨季，藏民吉律大娘的膝盖时不时疼痛难忍，今年终于因为集采政策能省下医药费，下决心做了膝关节置换术。刚出院的她，半卧在床上对21世纪经济报道记者诉说着她的故事。
2024年8月中下旬，国家医保局组织调研组深入西藏自治区调研集采在西部地区的落地情况。21世纪经济报道记者作为调研组一员，走访了当地医保部门、各级医疗机构、当地群众和相关企业，探寻集采对当地医疗带来的影响，试图分析集采能持续推行的原因，以及未来在西藏推行的一些方向变化。
西藏自治区位于中国的西南边陲，全区面积120余万平方公里，约占中国总面积的1/8，平均海拔在4000米以上，素有“世界屋脊”之称。据第七次全国人口普查统计，全区常住人口总数为364.81万人。
平均每平方公里只有3个人，地广人稀，气候条件恶劣，交通运输不便。如此特殊的情况，在全国其他地方几乎没有，也更凸显西藏落实集采政策之艰。“在西藏，集采最重要的任务第一是药品保供，其次是降价。”西藏自治区医疗保障局党组成员、副局长郑雪红对21世纪经济报道记者介绍，“近五年来，西藏克服集采药械配送、政策衔接与监管等难题，积极落实集采政策，减轻了患者负担，提高了医疗保障水平。”
路再远，量再小，也得保供
今年76岁的吉律大娘，是家住拉萨市城关区的一名独居老人，靠每月两千元的低保维持着生活。膝盖疼的问题困扰她多年，但之前听做手术的老人说花了3万多元，吉律大娘只能忍痛摇摇头。直到今年，她的医生向她介绍了集采政策，膝关节置换术所有费用2万多元，报销后她自己只用承担1千多元。“感谢集采，扎西德勒。”吉律大娘说。
郑雪红介绍，通过药械集采，中选药品和医用耗材价格平均降幅均达到70%以上，患者的用药用械负担明显减轻。
但实际上，西藏集采药械需求量少、配送成本高、客观条件艰苦，尤其那曲、阿里等地，都是气候条件恶劣、交通运输不便、人口居住分散的地区。郑雪红举例刚刚落地的第九批国家集采药品，最小制剂单位协议量小于100的医疗机构共93家，其中60家医疗机构都在县级及县级以下医疗机构。这曾经一度让不少医药配送企业不愿送药，参与集采积极性也不高。
集采中选生产企业会把配送药械的任务交由当地配送企业，根据集采协议，医疗机构在药械采购平台采购药械后，要在72小时内送达。这段时间，西藏康健药业副总经理黄栋正在那曲送药。他告诉21世纪经济报道记者，在西藏地区配送药品，时常面临极端天气导致的交通中断挑战，如夏季山洪引发的道路封闭、冬季大雪封山造成的雪路难行等。
在黄栋的记忆里，曾有三辆车行驶至距离目的地约十几至二十公里时，由于路面湿滑，一辆车不幸发生侧翻。更远的昌都、日喀则等地，更是有过类似情形。
企业最直观的感受是运营成本增加。黄栋指出，因为西藏地区的配送成本费用相对较高，而生产企业给出的配送费仅为3%～5%左右。如果所有产品的平均配送费低于15%，企业仍将面临巨大的运营压力，抵达盈利“红线”。回款问题也是影响企业运营的重要因素。好在对于集采产品，西藏自治区落实了医保基金预付机制，企业也更愿意配送集采药品。
黄栋说，除非遇到极端自然灾害如泥石流、大雪封山，或是车辆故障、生产企业产能不足等特殊情况，一般情况下可以在规定时限内完成配送。
多位当地医疗机构相关负责人均表示，以前很多药品下了单，企业看距离太远剂量又小，可能会找各种借口不送或者拖延。现在只要是用集采的药，配送和时效基本都会有所保障。“有时缺一两支（药）也会送。”西藏自治区第二人民医院副院长唐春辉对21世纪经济报道记者说。
鼓励医院和药企参与：预付集采基金
医疗机构作为医疗服务体系中的关键一环，离患者最近，在集采政策落地中发挥了至关重要的作用。
以拉萨市为例，目前共有17家（其中包括8家自治区级、1家市级和8家县级）公立医疗机构全面参与集采工作，所有乡（镇）卫生院按照紧密型县域医共体管理模式由县人民医院（中心医院）负责统一报量集采。
多家医疗机构负责人向21世纪经济报道记者坦言，一开始集采落地时，不少患者并不理解，担心药价降太多，吃的不是原来的药。医院不断解释，日积月累，让患者放下心来。
为了鼓励医院参与集采，拉萨市医疗保障局党组书记、副局长贺剑向21世纪经济报道记者表示，拉萨市医保局特别注重解决医院与药企在资金流转方面的痛点问题，实施了集采基金预付机制，医院完成报量后，以医保基金为桥梁，先行向药企支付采购货款，再分批次让医院将货款返还至医保基金。一方面减轻药企的垫资压力，另一方面也免除医院采购费用的后顾之忧。
“集采后，采购的渠道更加规范透明，既规避了廉政风险，也净化了市场，采购的流程也方便了很多。” 唐春辉说。
拉萨市堆龙德庆区人民医院是一家县级中心医院，县级以下、乡镇医疗机构的报量会汇总到这里统一集采。该院副院长米明说：“集采政策使得县级及以下的医疗机构能够及时地以更低的成本采购到高质量的药品和耗材。患者也不用来回跑，家门口就能用上药。”
贺剑还介绍，为进一步激发医疗机构参与集采的内在动力，拉萨市医保局把医疗机构在集采中节省的资金，按一定比例考核后返还给医疗机构。
川藏联采：数据互联互通，药械同质同价
另外值得关注的是，面对西藏长期以来药品供应难、药价贵等问题，借鉴集采的落地经验，西藏自治区医保局想出了联动的办法，探索了川藏两省（区）药械采购战略合作机制。通过签订《川藏药械采购战略合作框架协议》，实现了川藏药械采购数据互联互通，药械价格同质同价，有效保障川藏两省（区）患者用上质优价廉的药品医用耗材。
西藏医保局医药价格和招标采购处副处长格桑平措向21世纪经济报道记者介绍，在川藏数据共建共享基础上，截至目前，川藏药械联动目录与采购平台原挂网数据相比，药品目录由原1.3万条新增调整至4.2万条；医用耗材目录由原15.44万条新增调整至375.9万余条；体外诊断试剂目录由原11.05万条去重精简至7.8万条。
“丰富了全区药械挂网目录品类，让医疗机构采购药械有了更多选择。联动挂网价格平均下降达20%以上，药械价格呈现稳定回归的合理态势。”格桑平措说。
此外，在川藏药械采购平台开设“藏成药联动专区”功能模块，双方联动挂网藏成药目录119种，进一步促进藏医药产业发展，战略合作效应凸显。
调研中，由于西藏地理环境的复杂性和交通不便，西藏自治区医保局、拉萨市医保局都预判未来药品、医用耗材的配送依然是要继续攻克的难题。郑雪红反复提及要重点解决偏远地区和高海拔地区的保供。贺剑也表示将通过援藏条件积极引进区外优质的医药配送资源进入西藏地区。
21世纪经济报道记者了解到，截至目前，西藏共落地执行9批国家和12批省际联盟组织的药品集采，药品数量784种（含化学药品495种、中成药52种、生物制剂16种、中药饮片21种、中药配方颗粒200种）；高值医用耗材集采方面，西藏共落地执行4批国家和14批省际联盟集采，高值医用耗材达20类。
